Biją sygnały alarmowe: Analiza typowych przypadków Lockout/Tagout (LOTO), wzmocnienie linii obrony bezpieczeństwa przemysłowego
W sektorze produkcji przemysłowej konserwacja i naprawy sprzętu są kluczowymi krokami zapewniającymi stabilną zdolność produkcyjną. LOTOS lubBlokada/Tagout, jako podstawowy środek bezpieczeństwa pozwalający kontrolować niebezpieczną energię i zapobiegać przypadkowemu uruchomieniu, służy jako „ostatnia linia obrony” chroniąca życie pracowników. Jednak w rzeczywistości wiele przedsiębiorstw w dalszym ciągu boryka się z zaniedbaniem przepisów LOTO i niewdrożeniem procedur operacyjnych, co skutkuje częstymi wypadkami, nie tylko skutkującymi ofiarami śmiertelnymi i ogromnymi stratami ekonomicznymi, ale także rzucającymi niezatarty cień na rozwój przedsiębiorstwa. W tym artykule dokonano analizy wielu branżowych studiów przypadku LOTO, zagłębiono się w przyczyny leżące u podstaw wypadków i wyodrębniono praktyczne punkty zgodności, zapewniając przedsiębiorstwom branżowym punkt odniesienia w zakresie budowania linii obrony bezpieczeństwa.
I. Tragiczne ostrzeżenie: śmiertelne wypadki spowodowane zaniedbaniami LOTO
Podstawową wartościąBlokada/Tagoutpolega na fizycznym izolowaniu i wyraźnym oznakowaniu sprzętu w celu wprowadzenia go w „stan-zero energii”, zapobiegając przypadkowemu uruchomieniu lub uwolnieniu energii podczas konserwacji i naprawy. Jednak każde nierozważne pominięcie procesu LOTO lub niewdrożenie procedur operacyjnych może prowadzić do nieodwracalnych tragedii. Poniżej kilka typowych przypadków wartych głębokiej refleksji całej branży.
Przypadek pierwszy: Wypadek podczas konserwacji zbiornika azotu w zakładzie chemicznym - Brak etykiet blokujących/oznaczających spowodował śmierć przez uduszenie, chaotyczne procedury Ukryte zagrożenia
W 2021 r. podczas konserwacji zbiornika azotu w Zakładzie Chemicznym konserwatorzy nie zastosowali się do procedury LOTO, nie zamknęli fizycznie zaworu zasilania zbiornika azotu ani nie wywiesili tablicy ostrzegawczej „Konserwacja w toku, nie rozpoczynać”, a jedynie ustnie poinformowali-operatora na miejscu o wstrzymaniu dostaw. Podczas operacji nieświadomy operator przez pomyłkę otworzył zawór zasilający i-azot pod wysokim ciśnieniem natychmiast wpadł do izolowanej przestrzeni, co spowodowało natychmiastową śmierć dwóch pracowników konserwacyjnych w zbiorniku. Dochodzenie wykazało, że ponad 50% danych tego przedsiębiorstwa nie zawierało etykiet LOTO, a codzienny nadzór nad bezpieczeństwem praktycznie-nie istniał.
Przypadkowo w 2022 r. inny zakład chemiczny nie wdrożył procedury LOTO, co spowodowało przypadkowe uruchomienie sprzętu, w wyniku którego 3 pracowników zostało rannych i bezpośrednie straty ekonomiczne w wysokości około 2 milionów juanów. Przedsiębiorstwo nie tylko stanęło w obliczu ogromnego odszkodowania, ale także popadło w kłopoty prawne, co poważnie nadszarpnęło reputację marki. Wspólną cechą tych wypadków jest to, że w przedsiębiorstwie nie ustanowiono pełnego procesu LOTO, nie ujednolicono rejestru LOTO, nie wdrożono odpowiedzialności, pracownicy mieli słabą świadomość bezpieczeństwa i zastąpili standardowe operacje LOTO „instrukcjami ustnymi”, ostatecznie płacąc wysoką cenę.
Przypadek drugi: Wypadek mechaniczny w przedsiębiorstwie betoniarskim - Outsourcing Nadzór nad zarządzaniem, utrata odpowiedzialności LOTO
W dniu 23 marca 2024 r. w firmie Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd. miał miejsce wypadek z ogólnym urazem mechanicznym, w wyniku którego zginęła 1 osoba, a bezpośrednie straty ekonomiczne wyniosły 1,3 mln juanów. Badanie wypadku wykazało, że podstawową przyczyną było naruszenie procedur operacyjnych, a jedną z głównych przyczyn było to, że outsourcingowy zespół utrzymania ruchu nie wdrożył procedury LOTO. Firma Zhenye zleciła konserwację i naprawę urządzeń produkcyjnych firmie Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd., mimo że podpisała umowę dotyczącą bezpiecznej produkcji, nie określiła jasno konkretnych obowiązków związanych z działalnością LOTO ani nie prowadziła systematycznych szkoleń LOTO dla personelu outsourcingowego.
W chwili wypadku zewnętrzny personel konserwacyjny przeprowadzał konserwację sprzętu do produkcji betonu, gdy nie zablokował zasilania urządzenia i nie zawiesił znaku ostrzegawczego. Urządzenie przypadkowo uruchomiło się, w wyniku czego operator został zmiażdżony przez maszynę. Sprawa ta ujawniła luki w zarządzaniu jednostką outsourcingową, - ignorowanie szkoleń LOTO i-nadzoru na miejscu nad personelem outsourcingu, nieuwzględnianie odpowiedzialności LOTO w systemie zarządzania bezpieczeństwem outsourcingu, co skutkowało unieważnieniem zasady „kto działa, kto jest odpowiedzialny” i ostatecznie doprowadziło do tragedii.
