Ignorowanie „lockout tagout” prowadzi do tragedii!
Poważny wypadek bezpieczeństwa spowodowany brakiem wdrożeniatagout blokady (LOTO)procedury miały miejsce niedawno w fabryce obróbki maszyn we wschodnich Chinach, co wywołało głośny alarm dotyczący bezpieczeństwa produkcji w przedsiębiorstwach przemysłowych. Pracujący-konserwator na miejscu został przypadkowo ranny przez sprzęt podczas operacji, a wyniki dochodzenia potwierdziły, że bezpośrednią przyczyną wypadku było całkowite zignorowanie przepisów bezpieczeństwa LOTO przez operatora i-dyżurujący personel kierowniczy.
Według informacji lokalnego biura zarządzania kryzysowego do wypadku doszło podczas codziennej konserwacji wysokowydajnej-maszyny do tłoczenia w fabryce. W tym czasie przydzielono konserwatora Wanga do sprawdzenia i usunięcia usterek w układzie przeniesienia napędu maszyny. Biorąc pod uwagę, że proces konserwacji był „prosty i trwał tylko 10 minut”, Wang nie odłączył zasilania sprzętu zgodnie z przepisami, ani nie zawiesiłTabliczka ostrzegawcza LOTOlub zainstaluj blokadę bezpieczeństwa. Bezpośrednio wszedł do obszaru obsługi sprzętu w celu konserwacji.
Niestety w trakcie konserwacji nie poinformowany o sytuacji operator warsztatu pomyślał, że maszyna znajduje się w stanie czuwania i bez potwierdzenia nacisnął przycisk start. Nagłe uruchomienie maszyny do stemplowania doprowadziło do złapania Wanga za mechaniczne ramię, co spowodowało wielokrotne złamania jego kończyn i poważne uszkodzenie narządów wewnętrznych. Został przewieziony do szpitala na natychmiastową pomoc, ale do chwili publikacji komunikatu prasowego jego życie było nadal w stanie krytycznym.
Zespół-dochodzeniowy zajmujący się dalszym badaniem wypadków ustalił, że fabryka opracowała stosunkowo kompletny system zarządzania LOTO, który jasno przewidywał, że przed konserwacją cały sprzęt musi zostać wyłączony, zamknięty i oznakowany oraz że należy wyznaczyć specjalną osobę do nadzorowania-sytuacji na miejscu. Jednak w faktycznej produkcji i funkcjonowaniu kierownictwo fabryki od dawna przymyka oko na łamanie zasad działania przez pracowników w imię „oszczędności czasu i poprawy wydajności”. Regularne szkolenia w zakresie bezpieczeństwa również stały się jedynie formalnością, a pracownikom brakuje jasnego zrozumienia potencjalnych zagrożeń wynikających z ignorowania procedur LOTO.
„Wielu pracowników błędnie uważa, że LOTO to «uciążliwy proces», który opóźnia postęp prac. Uważają, że znają sprzęt i mogą uniknąć ryzyka, opierając się na doświadczeniu. Jednak to właśnie takie błędne myślenie ostatecznie prowadzi do nieodwracalnych konsekwencji” – powiedział śledczy z zespołu zajmującego się wypadkami. Dochodzenie wykazało również, że podobne naruszenia przepisów LOTO miały już miejsce w fabryce już wielokrotnie, jednak nikt nie został pociągnięty do odpowiedzialności, co stopniowo doprowadziło do rozluźnienia świadomości bezpieczeństwa całej załogi.
Po wypadku lokalny wydział zarządzania kryzysowego nakazał fabryce natychmiastowe wstrzymanie produkcji w celu usunięcia usterek oraz wszczął kompleksowe dochodzenie w sprawie wdrożenia systemów zarządzania bezpieczeństwem w przedsiębiorstwie. Odpowiednie osoby odpowiedzialne za fabrykę zostały objęte dochodzeniem zgodnie z prawem. Jednocześnie wydział zarządzania kryzysowego zorganizował wszystkie przedsiębiorstwa przemysłowe znajdujące się na terenie jurysdykcji w celu przeprowadzenia specjalnej inspekcji bezpieczeństwa skupiającej się na wdrażaniu procedur LOTO, wymagającej od przedsiębiorstw wzmocnienia szkoleń w zakresie bezpieczeństwa pracowników, usprawnienia-mechanizmów nadzoru na miejscu i wyeliminowania potencjalnych zagrożeń bezpieczeństwa ze źródła.
Ten wypadek nie jest odosobnionym przypadkiem. Statystyki Krajowego Departamentu Zarządzania Kryzysowego pokazują, że w ciągu ostatnich trzech lat ponad 70% wypadków z urazami mechanicznymi w przemyśle produkcyjnym ma związek z niewdrożeniem procedur LOTO. Eksperci ds. bezpieczeństwa podkreślali, że LOTO to nie trywialna „biurokratyka” w zarządzaniu produkcją, ale solidna linia obrony zapobiegająca nieprawidłowemu działaniu sprzętu i chroniąca życie pracowników. Dla przedsiębiorstw przywiązywanie wagi do LOTO oznacza przywiązywanie wagi do życia pracowników i długoterminowego-rozwoju przedsiębiorstwa; dla operatorów przestrzeganie procedur LOTO jest najbardziej podstawową-samoobroną.
Produkcja zapewniająca bezpieczeństwo nie jest drobnostką, a zaniedbanie w jakimkolwiek ogniwie może prowadzić do nieodwracalnej tragedii. Ten wypadek po raz kolejny przypomina wszystkim przedsiębiorstwom przemysłowym i pracownikom, że wdrożenia procedur blokowania nie można lekceważyć. Tylko mając na uwadze bezpieczeństwo i rygorystycznie przestrzegając zasad eksploatacji, możemy uniknąć powtórzenia się podobnych tragedii.
