Z powodu awarii mieszalnika piaskowego w odlewni, zadanie konserwacyjne nie zostało zakończone do późna w dniu, więc zespół konserwacyjny zaaranżował mechanika do zakończenia zadania konserwacyjnego przed pracą następnego dnia. Drugiego dnia mechanik wziął pod uwagę, że mieszalnik piasku został wyposażony w urządzenie sterujące bezpieczeństwa dźwigu drzwiowego i nie zawiesił znaku ostrzegawczego "brak zamknięcia do pracy" przy włączniku źródła mieszadła piasku. Wszedł do mieszalnika piasku sam w celu konserwacji, a drzwi zostały doprowadzone do szczeliny tylko 150 mm. Na służbie miesza się nieprzyjemnego pracownika, który wcześnie wraca do pracy, aby porównać wcześnie, nie sprawdzał z wyprzedzeniem wewnątrz maszyny, czy ktoś pracuje, pchnij drzwi kabiny do woli, gładkie mieszki uruchamiające arenaceous maszyny. Natychmiast zatrzymaj maszynę, gdy usłyszysz kogoś krzyczącego w środku. Po zatrzymaniu maszyny do mieszania piasku otworzyły się drzwi i mechanik został wysłany do szpitala na leczenie. Zmarł tego samego dnia z powodu poważnej kontuzji. Po zbadaniu operatora dyżurnego okazało się, że operator usunął blokujące się urządzenie zabezpieczające maszyny do drzwi dwa dni temu bez zgody żadnego departamentu i bez informowania żadnego działu.
Analiza:
Prawo Chińskiej Republiki Ludowej w sprawie bezpieczeństwa produkcji stanowi, że podmioty produkcyjne i prowadzące działalność gospodarczą muszą przeprowadzać regularną konserwację i badanie sprzętu bezpieczeństwa w celu zapewnienia normalnego działania. Utrzymanie, konserwacja i przegląd są rejestrowane i podpisywane przez personel, którego dotyczą. Urządzenie zabezpieczające blokadę drzwi maszyny do mieszania piasku należy do wyposażenia bezpieczeństwa mieszalnika piasku. Operator nie przeprowadzał regularnej konserwacji, ale usunął go i nie przeprowadził kontroli przed uruchomieniem maszyny, co doprowadziło do wystąpienia tego wypadku.
