Tragiczne ostrzeżenie: śmiertelne wypadki spowodowane brakiem LOTO
Podstawową wartością blokady-tagout (LOTO) jest fizyczne odizolowanie i wyraźne oznaczenie sprzętu, aby zapobiec przypadkowemu uruchomieniu lub uwolnieniu energii podczas konserwacji i serwisowania. Jednak za każdym razem, gdy proces LOTO zostanie nierozważnie pominięty lub operacja nie zostanie przeprowadzona prawidłowo, może to doprowadzić do nieodwracalnych tragedii. Poniższe kilka typowych przypadków obejmuje najnowsze wypadki i wiele scenariuszy branżowych i zasługuje na głęboką refleksję przez całą branżę.
Przypadek 1: Wypadek podczas konserwacji zbiornika azotu w przedsiębiorstwie chemicznym - Brak etykiety spowodował uduszenie, śmierć, chaotyczny proces, ukryte zagrożenia
W 2021 r. podczas konserwacji zbiornika azotu w zakładzie chemicznym konserwatorzy nie zastosowali się do procedury LOTO, nie zamknęli fizycznie zaworu zasilania zbiornika azotu, nie wywiesili tablicy ostrzegawczej „Konserwacja w toku, nie rozpoczynać”, a jedynie ustnie poinformowali-operatora na miejscu o wstrzymaniu dostaw. Podczas operacji nieświadomy operator przez pomyłkę otworzył zawór zasilający i-azot pod wysokim ciśnieniem natychmiast przedostał się do izolowanej przestrzeni. Dwóch pracowników obsługi technicznej pracujących wewnątrz zbiornika zmarło w wyniku uduszenia. Po przeprowadzeniu dochodzenia ustalono, że w ponad 50% brakowało dokumentacji LOTO tego przedsiębiorstwa, a codzienny nadzór nad bezpieczeństwem był praktycznie nieskuteczny.
Przypadkowo w kolejnym zakładzie chemicznym w 2022 roku doszło do wypadku z powodu niezastosowania procedury LOTO, w wyniku którego 3 pracowników zostało rannych i bezpośrednie straty ekonomiczne w wysokości około 2 milionów juanów. Przedsiębiorstwo nie tylko stanęło w obliczu ogromnego odszkodowania, ale także popadło w kłopoty prawne, a reputacja jego marki została poważnie nadszarpnięta. Wspólną cechą tych wypadków jest to, że w przedsiębiorstwie nie ustanowiono pełnego procesu LOTO, zapisy LOTO nie były ustandaryzowane, nie wdrożono odpowiedzialności, świadomość pracowników w zakresie bezpieczeństwa była słaba, a zamiast ustandaryzowanej operacji LOTO zastosowano „powiadomienie ustne”. W końcu zapłacili wysoką cenę.
Przypadek 2: Wypadek mechaniczny w przedsiębiorstwie betoniarskim - Outsourcing Nadzór nad zarządzaniem, utrata odpowiedzialności LOTO
W dniu 23 marca 2024 r. w firmie Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd. miał miejsce wypadek z ogólnym urazem mechanicznym, w wyniku którego zginęła 1 osoba i bezpośrednie straty ekonomiczne w wysokości 1,3 miliona juanów. Ustalono, że wypadek był spowodowany eksploatacją, a jednym z głównych powodów było to, że outsourcingowy zespół utrzymania ruchu nie wdrożył procedury LOTO. Firma Zhenye zleciła konserwację i naprawę sprzętu produkcyjnego firmie Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Chociaż podpisała umowę dotyczącą bezpiecznej produkcji, nie określiła jasno konkretnych obowiązków związanych z działalnością LOTO ani nie przeprowadziła systematycznych szkoleń LOTO dla personelu outsourcingowego.
W chwili wypadku zewnętrzny personel konserwacyjny przeprowadzał konserwację sprzętu do produkcji betonu i nie zablokował zasilania urządzenia ani nie zawiesił znaku ostrzegawczego. Urządzenie przypadkowo uruchomiło się, w wyniku czego operator został zmiażdżony przez maszynę. Sprawa ta ujawniła luki w zarządzaniu jednostką outsourcingową przez przedsiębiorstwo, - zaniedbując szkolenia LOTO i-nadzor na miejscu nad personelem outsourcingu, nieuwzględniając odpowiedzialności LOTO w systemie zarządzania bezpieczeństwem outsourcingu, co doprowadziło do unieważnienia zasady „kto działa, kto jest odpowiedzialny”, co ostatecznie doprowadziło do tragedii.
