Pominięcie procesu zamykania, jeden błąd doprowadził do nieodwracalnej tragedii.
26 listopada 2025 r. o godzinie 3:50 w przedsiębiorstwie doszło do awarii zautomatyzowanej linii produkcyjnej do tłoczenia o masie 1300 ton. Pracownik konserwacji Jiang wszedł do sprzętu, aby oczyścić i debugować formy. Zgodnie z krajowymi przepisami bezpieczeństwa produkcji i wewnętrznym systemem bezpieczeństwa przedsiębiorstwa, konserwacja sprzętu musi być w pełni zgodna z procesem oznakowania LOTO Lockout: odcięcie głównego zasilania, odłączenie źródła energii, rozwieszenie etykiet ostrzegawczych, personel obsługujący samodzielnie instaluje zamki bezpieczeństwa osobistego, uwolnienie ciśnienia resztkowego urządzenia, a następnie przeprowadzenie prac konserwacyjnych.
Jednakże-członkowie zespołu na miejscu byli na ogół nastawieni na szczęście i naciskali jedynie-przycisk zatrzymania awaryjnego na miejscu, bez odłączania głównego zasilania, blokowania, wieszania tablicy ostrzegawczej o konserwacji i nieużywania żadnych zamków bezpieczeństwa LOTO, haków przedłużających ani narzędzi do zarządzania blokadą. Konserwacja trwała godzinę. O godzinie 4:45 kierownik linii produkcyjnej Zhou zresetował główny wyłącznik awaryjny i ustnie poinformował operatora, aby tymczasowo nie uruchamiał sprzętu; z powodu głośnego hałasu maszyn warsztatowych i utrudnień w-komunikacji na miejscu operator błędnie ocenił, że konserwacja została zakończona, i bezpośrednio zamknął drzwi bezpieczeństwa sprzętu i uruchomił linię do produkcji stempli.
W tym czasie Jiang nadal znajdował się w obszarze roboczym formy obrabiarki. Sprzęt natychmiast zamknął formę, wytwarzając ogromną siłę ściskającą. Personel konserwacyjny nie miał czasu na ewakuację i na miejscu doznał silnego ucisku mechanicznego. Po 120 akcjach ratowniczych na miejscu-potwierdzono, że mimo wysiłków osoby te zginęły.
Dokładna-analiza: łącznie cztery główne luki w zarządzaniu LOTO spowodowały całkowitą utratę linii obrony bezpieczeństwa.
Zespół dochodzeniowy przeprowadził-dochodzenie na miejscu, monitorował materiał wideo i przesłuchał personel, ustalając różne poziomy naruszeń powstałych podczas wypadku, a wszystko to wskazało na systematyczne awarie systemu oznakowania LOTO Lockout w przedsiębiorstwie:
Brakowało świadomości bezpieczeństwa pracowników i zwyczajowo pomijali oni podstawowe kroki LOTO.
W zespole od dawna wykształcił się nawyk naruszania zasad polegający na „naciskaniu tylko przycisku zatrzymania awaryjnego, bez oznaczania LOTO”. Personel konserwacyjny na ogół uważał, że tymczasowe usunięcie usterki nie wymaga uciążliwego procesu blokowania i nie wiedział, że wyłącznik awaryjny tylko chwilowo odcina dopływ prądu, obwód główny jest nadal pod napięciem i istnieje ryzyko przypadkowego uruchomienia; w warsztacie nie zainstalowano ujednoliconej stacji blokad zarządzania (stacja centralnego zarządzania zamkami), szafek bezpieczeństwa, haków zamków przedłużających dla wielu-osób, a etykiety ostrzegawcze były ułożone losowo, co utrudniało pracownikom dostęp, co jeszcze bardziej zachęcało do naruszeń operacji.
System zarządzania LOTO w przedsiębiorstwie został wdrożony w wersji papierowej.
Przedsiębiorstwo spisał procedury operacji izolacji energetycznej, ale nie podzieliło wyłącznych punktów blokowania dla każdego sprzętu, nie zapewniło wystarczającej liczby pasujących narzędzi LOTO, takich jak haki zamków przedłużających, zamki wyłączników automatycznych i blokady zaworów do maszyn do tłoczenia; nie było stanowiska roboczego do przechowywania stałych zamków, liczba zamków zabezpieczających była niewystarczająca i nie było haka przedłużającego blokującego, gdy konserwację przeprowadzało wiele osób, co nie pozwalało na uzyskanie zamka i wspólnego ryglowania przez jedną-osobę-jedną-.
Całkowicie zabrakło szkolenia w zakresie bezpieczeństwa i-nadzoru na miejscu.
Specjalne szkolenie LOTO dla nowych i starych pracowników było tylko formalnością, bez faktycznej praktyki zatrzymywania - izolowania - blokowania - sprawdzania obwodu elektrycznego. Podczas konserwacji nocnej zmiany nie był zatrudniony-pełnoetatowy kierownik ds. bezpieczeństwa, nie istniał ujednolicony mechanizm potwierdzania konserwacji między zespołami i stosowano jedynie werbalne przekazywanie informacji operacyjnych, co było podatne na odchylenia od informacji.
Codzienne kontrole bezpieczeństwa nie sprawdzały zagrożeń związanych z naruszeniem LOTO.
Kontrola bezpieczeństwa warsztatu skupiła się wyłącznie na wydajności sprzętu i nigdy nie sprawdzała stosowania blokad w operacjach konserwacyjnych. W przypadku poważnych naruszeń, takich jak-długoterminowa niezabezpieczona konserwacja i omijanie zabezpieczeń, nie zatrzymywano ich ani nie oceniano, w wyniku czego z biegiem czasu utworzyła się poważna martwa strefa bezpieczeństwa.
